Meer dan genoeg tijd om onze fouten te herstellen
Onze trainer en Lead Auditor Matthijs Dierick legt uit waarom het echt de moeite waard is om serieuze problemen in je bedrijfsvoering diepgaand te onderzoeken. Corrigerende maatregelen en de oorzaakanalyse zijn de sleutel naar continue verbetering.
Het proces van corrigerende maatregelen (10.2 in elke managementsysteem-norm), vormt het hart van de zelflerende organisatie. Eigenlijk zeggen de ISO-normen hier, dat het helemaal geen probleem is dat je een keer een klacht, incident, overtreding, afwijking of wat dan ook hebt. Wat de normen wel verwachten is dat je van je fouten leert.
En nu wordt het spannender. De ISO-normen maken onderscheid tussen twee soorten maatregelen: de correctie (hier en nu actie treffen om het probleem op korte termijn beheersbaar te maken, of de specifieke klantklacht op te lossen) en anderzijds de corrigerende maatregel. De correctie is direct, richt zich op het specifieke incident en maakt dit beheersbaar. In al mijn jaren als auditor heb ik nog nooit een organisatie ontmoet die moeite had met deze maatregel: Er gaat iets fout en we lossen het op. Corrigerende maatregelen zijn echter veel ingewikkelder: Deze maatregelen richten zich erop de oorzaak van de fout weg te nemen om herhaling (ook elders) te voorkomen.
Nu moeten we de oorzaak van het probleem dus achterhalen. De meeste organisaties hebben hier ook geen probleem mee. Met één spitsvondige vraag hebben ze het uitgevonden: ‘Wie heeft dat gedaan?’ Organisaties zijn op zoek naar daders en niet naar oorzaken. ‘Hij/zij/hen heeft zich niet aan de procedure gehouden, hij/zij/hen droeg niet de juiste PBM’s, inkoop heeft de verkeerde spullen besteld, planning heeft een fout gemaakt… Zo, de oorzaak staat vast. We weten wie op z’n duvel moet krijgen en we gaan weer verder. Opvallend is ook hoe vaak ik trainingen zie als het ultieme middel om herhaling van problemen te voorkomen. Maar stel: Je hebt een probleem in je proces en je traint de mensen opnieuw, maar het probleem blijft bestaan. Heb je de oorzaak dan wel te pakken? Ligt het wel aan de uitvoerende mensen?
Wat ik mis als mogelijke oorzaken van ongevallen, fouten en wat dies meer zij, zijn oorzaken die liggen op het gebied van werkdruk, overpromising aan klanten, geen nee durven zeggen, enzovoort. Wanneer dergelijke factoren worden meegenomen kom je meer bij de bedrijfscultuur; de manier waarop een organisatie wordt gerund. Zelden zie ik KPI’s die zich bijvoorbeeld richten op procesoptimalisaties, lagere werkdruk of betere planning. De meeste KPI’s richten zich op de finale output: financiële resultaten, marges, ziekteverzuim en het aantal ongevallen. Wanneer leren mensen nu eens dat je met dergelijke KPI’s niet kunt verbeteren? Streef naar meer proactieve indicatoren. Hier kom ik in een volgende column wel uitgebreider op terug.
Toch, de reactieve bestuursstijl die we veel zien, nodigt alleen uit om op korte termijn een actie te plannen. Corrigerende maatregelen hebben een pro-actiever karakter, maar vragen ook om andere manieren van werken. De daadwerkelijke oorzaak van het probleem kan zich in een totaal ander bedrijfsonderdeel voordoen, dan waar het probleem is geconstateerd. Als in de tekening een fout wordt gemaakt en niemand deze ontdekt, dan gaat de bouwvakker vrolijk het verkeerde bouwen. Nu kun je die bouwvakker op z’n donder geven en het werk over laten doen, maar het daadwerkelijke probleem zit in het ontwerp. Of misschien nog wel eerder in het salesproces, waar de klantvraag niet is begrepen.
Het is echt de moeite waard om serieuze problemen in je bedrijfsvoering diepgaand te onderzoeken. 5 x Why is wel de meest eenvoudige methode, maar sommige problemen verdienen echt wel meer vragen. Neem de tijd, investeer in onderzoek, en … kom er geruime tijd (maanden) na de implementatie van de maatregel nog eens op terug. Evalueer de nieuwe situatie. Is het gewenste resultaat bereikt? Zijn we verbeterd? Trappen we niet weer in dezelfde val? Goede corrigerende maatregelen helpen organisaties meer dan KPI’s op het gebied van minder klachten, minder ongevallen of ziekte. Stuur niet meer op dergelijke KPI’s, gebruik ze hooguit (als je ze per se wilt hebben) als barometer voor de effectiviteit van de corrigerende maatregelen. Corrigerende maatregelen en de oorzaakanalyse zijn de sleutel naar continue verbetering.
Bron: Kwaliteit in Bedrijf