In deze column heeft Lead Auditor en trainer Matthijs Dierick het over fouten. Wat gaat er mis? Waarom gaat het mis? En niet te vergeten hoe voorkomt u dit voor een volgende keer? Matthijs geeft u wat voorbeelden en een aantal tips.
10.2 (meestal). Soms 10.1. De belangrijkste paragraaf van alle ISO- managementsysteemnormen. Kort gezegd: ‘Het geeft niet dat het een keertje mis is gegaan, maar heb je ervan geleerd?’. Bij: interne audits, externe audits, klachten, milieu-incidenten, een datalek, een ongeval of een boete: Het maakt niet uit wat er misgegaan is, deze paragraaf is altijd van belang. Maar... zijn alle stappen altijd van belang?
Voor bovenstaande scenario’s identificeren de normen eigenlijk altijd de volgende vier stappen:
1. De correctie: de actie om de vastgestelde afwijking te elimineren.
Het is de directe actie om bijvoorbeeld de klacht van de klant te
verhelpen.
2. De oorzaakanalyse: hoe heeft het fout kunnen gaan? Welk proces
heeft waar gefaald? Het gaat er om wat verder te zoeken dan: ‘Wie
heeft dat gedaan?’.
3. De corrigerende maatregel: de actie om de oorzaak van de afwijking
weg te nemen om herhaling te voorkomen. Dit is de stap waarbij het geleerde (stap 2) wordt omgezet in een procesmaatregel, waardoor de organisatie zich kan verbeteren.
4. NA implementatie (soms ver na) beoordeling: Heeft de corrigerende maatregel in voldoende mate gewerkt? Was de maatregel effectief?
Nu neem ik waar dat organisaties altijd van mening zijn dat deze vier stappen moeten worden doorlopen. Maar dat is niet wat de norm(en) zeggen. De normen hanteren woorden als: ‘indien van toepassing’ en ‘zo nodig’.
Stel een klant heeft een verkeerd product gekregen, dan zijn alle vier stappen van toepassing: Er moet een correctie gemaakt worden (als de donder ervoor zorgen dat de klant het juiste krijgt), de oorzaak moet worden onderzocht en er moeten maatregelen worden getroffen om dit niet nog een keertje te laten gebeuren. Maar nu een ander eenvoudig voorbeeld: bij een interne audit wordt geconstateerd dat in de eerste maanden van het jaar niet alle controlerondjes zijn gelopen. In dit geval is de correctie overbodig; het heeft immers geen zin om nu als een dolle zes extra controles te lopen om de achterstand in te halen. Dat heeft geen enkele waarde. Onderzoek naar de oorzaak waarom de controles niet zijn gedaan is wel nodig. Bovendien verwacht je maatregelen, zodat de controles vanaf nu wel uitgevoerd gaan worden. Dus: Soms heeft een correctie geen toegevoegde waarde.
Ook de corrigerende maatregel is volgens de norm niet altijd van toepas- sing (‘de noodzaak evalueren om maatregelen te treffen’) WEL moet de oorzaak worden onderzocht. Maar wellicht komt daaruit voort dat iets een zo uitzonderlijke situatie is, dat de kans op herhaling nihil is.
Zorgvuldig omgaan met dit proces is buitengewoon waardevol voor organisaties; hiermee kun je leren en hier ligt de basis van continue verbetering. Je leert meer van je fouten dan van de dingen die je goed doet. Laat zien dat je aan alle stappen hebt gedacht (het moet gedocu- menteerd worden). Maar verklaar waarom een herstelmaatregel geen zin heeft, om een corrigerende maatregel overbodig te verklaren.
Blijft staan dat een onderzoek wel nodig is en dat blijkt met stip de moeilijkste stap te zijn. Het gaat er hier niet om de vraag te stellen: ‘Wie heeft het fout gedaan?’, maar de vraag ‘Waarom is het fout gegaan?’.
De oorzaak van een probleem kan op een hele andere plaats liggen dan waar geconstateerd. In 99% van de gevallen ligt de oorzaak niet bij de medewerkers, maar bij het falen van het systeem (gebrek aan instructie, gebrek aan communicatie, et cetera).
Omarm elke afwijking, baal er even van, maar besef dat dit de sleutelis naar continue verbetering. Een mooie stap dus om te voldoen aan de laatste eis van elke managementsysteemnorm: continue verbetering!
Bron: Kwaliteit in Bedrijf