Wist u dat DNV GL regelmatig incident onderzoeken uitvoert voor verschillende opdrachtgevers? Dit kunnen productiebedrijven zijn maar ook overheidsinstellingen.
Wat is een incident onderzoek?
Een incident onderzoek wordt gedaan om de basisoorzaken van het opgetreden incident te achterhalen. Als de basisoorzaken van het incident bekend zijn kunnen maatregelen genomen worden ten einde een vergelijkbaar incident in de toekomst te voorkomen. Incidenten kunnen van verschillende aard zijn. Bijvoorbeeld een veiligheidsincident zoals persoonlijk letsel, een milieu incident zoals een lekkage of een kwaliteitsincident. In algemene zin kan men zeggen dat er een verlies is opgetreden. Elk bedrijf heeft zijn eigen criteria (procedure) over welke incidenten met welke diepgang onderzocht moeten worden.
De uitdaging bij het uitvoeren van incident onderzoeken
Veel bedrijven onderzoeken hun eigen incidenten maar slechts in weinig gevallen kan men stellen dat er daadwerkelijk ook geleerd wordt van het incident.
Het is belangrijk om systematisch en stap voor stap terug te gaan in de tijd startende vanuit het incident. DNV GL gebruikt hiervoor het Loss causation model en de daarbij horende SOAT methodiek (Systematische Oorzaken Analyse Techniek).
Vanuit het incident en het daarbij optredende verlies wordt er eerst goed gekeken naar wat de directe oorzaken van het incident zijn geweest. Dit zijn feiten en kunnen liggen op het gebied van menselijk handelen of de omstandigheden rondom het incident.
Pas als alle directe oorzaken leidende tot het incident goed zijn vastgesteld wordt pas de stap naar de onderliggende basisoorzaken gemaakt. Vaak is men geneigd direct naar de basisoorzaken te springen en is men al tevreden als er één basisoorzaak bepaald is. In de meeste gevallen zijn er meerdere directe en basisoorzaken aan te wijzen.
Tenslotte zal, op basis van de vastgestelde basisoorzaken, bepaald worden samen met de opdrachtgever welke verbeteringen moeten worden doorgevoerd in het management systeem van de organisatie. Pas wanneer deze verbetering(en) goed geïmplementeerd is (zijn) kan men zeggen dat er geleerd is van het incident!
Wanneer wordt een externe partij zoals DNV GL ingeschakeld voor het uitvoeren van een incident onderzoek?
DNV GL wordt gevraagd een incident onderzoek uit te voeren wanneer er sprake is van een groot incident met meerdere betrokken partijen of als er veel publieke of politieke commotie is rond het incident. Vaak is dan een onderzoek door een onafhankelijke partij gewenst.
Recente onderzoeken zijn gedaan voor een gemeente waar een plein opnieuw is ingericht en waar iedereen (burgers, gemeente) ontevreden is over het eind resultaat. Of voor een Provincie waarbij zich een incident heeft voorgedaan bij een Afval verbranding installatie en men een onafhankelijk onderzoek ernaar wil laten uitvoeren. En er worden regelmatig onderzoeken gedaan waarbij zich een veiligheid incident heeft voorgedaan. Bijvoorbeeld voor een chemisch bedrijf waar zich een explosie heeft voorgedaan met een tankwagen van een contractor.
Hoe kenmerkt zich een onderzoek uitgevoerd door DNV GL?
Onderzoeken uitgevoerd door DNV GL kenmerken zich door:
- Systematisch en onafhankelijk onderzoek waarbij door middel van het interviewen van alle betrokkenen de feiten en alle directe en basisoorzaken vastgesteld worden.
- Inzet van deskundige en ervaren medewerkers, ook betreffende de installaties, zodat er snel tot de kern gekomen wordt.
- DNV GL kan snel reageren, over het algemeen kan binnen 2 dagen gestart worden met het onderzoek.
- Degelijke rapportages met gevoel voor de (politieke) verhoudingen.
Wat kan DNV GL voor u betekenen?
Voor vragen of meer informatie kunt u geheel vrijblijvend contact op nemen met de heer George Meijer via George.Meijer@dnvgl.com of via telefoon nummer 06-18 3936 41.